6 اکتبر 2023- متخصصان دیابت توصیه های جدیدی را برای پیشگیری، تشخیص و درمان هایپرگلایسمی شدید در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 ارائه کردند. دستورالعمل های جدید بر طیف بحران های هایپرگلایسمی، استفاده از مهارکننده های  SGLT-2، برنامه ریزی ترخیص و آموزش، تمرکز دارند.

در حالی که درمان دیابت در دهه گذشته شاهد نوآوری های فوق العاده ای بوده است - به ویژه با توسعه ی داروهای  SGLT-2s، GLP-1s، و مانیتورهای مداوم سنجش قند خون(CGMs) -افراد مبتلا به دیابت همچنان اغلب به بیمارستان مراجعه می کنند.

بر اساس گزارش آمار ملی دیابت CDC، از سال 2014 تا 2018، بازدید از بخش اورژانس در میان بزرگسالان مبتلا به دیابت، 21 درصد افزایش یافته است.

موضوع نگران‌کننده به‌ویژه این است که ویزیت‌های اورژانسی برای دو عارضه جدی قند خون بسیار بالا، یعنی کتواسیدوز دیابتی (DKA) و سندرم هایپرگلایسمی هایپراسمولار(HHS) ، 20درصد افزایش یافته است: از 207000 در سال 2014 به 248000 در سال 2018. این میزان، 9.9 از ویزیت های اورژانس را به ازای هر 1000 بزرگسال مبتلا به دیابت تشکیل می دهد.

دکتر رابرت گابی، مدیر ارشد علمی و پزشکی انجمن دیابت آمریکا، گفت: بحران هایپرگلیسمی همچنان عامل مهمی برای بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر است.

در کنفرانس EASD 2023 در هامبورگ آلمان، محققان بیانیه اجماعی به روز شده ای را در مورد بحران هایپرگلیسمی در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 ارائه کردند. این گزارش ناشی از شناخت بار فزاینده DKA است و توصیه های به روز شده ای را در مورد پیشگیری، تشخیص و مدیریتDKA بر اساس مرور آخرین تحقیقات، ارائه می دهد.

دکتر گابی گفت: امید ما این است که این دستورالعمل های به روز شده بتواند به متخصصان سلامت در ارائه مراقبت های بهینه برای افراد مبتلا به دیابت کمک کند.

کتواسیدوز دیابتیو سندرم هایپرگلایسمی هایپراسمولار در یک طیف رخ می دهند

گزارش به روز شده تاکید می کند که هم DKA و همHHS در یک طیف وجود دارند. در حالی کهDKA  شامل هایپرگلایسمی و کتواسیدوز (اسیدیته در خون به دلیل تجمع کتون) است،سندرم هایپرگلایسمی هایپراسمولارعمدتاً با هایپرگلایسمی شدید و هایپراسمولاریته (کم آبی شدید و خون بسیار غلیظ) مرتبط است.

دکتر Shivani Misra از مراقبت بهداشتی امپریال در بریتانیا، گفت: تعداد فزاینده ای از مردم هر دو حالت را به طور همزمان دارند: از هر سه مورد اورژانسی هایپرگلایسمی، یک مورد شامل ترکیبی ازDKA  و HHS است. وضعیت افراد مبتلا به DKA و HHS بطور همزمان، بدتر از افراد است که بهDKA  یا HHS به تنهایی مبتلا می شوند.

دستورالعمل ها برای منعکس کردن علائم مشترک DKA وHHS - ادرار بیش از حد، تشنگی بیش از حد، کاهش وزن و کم آبی بدن - و همچنین عوامل منحصر به فرد برای هر بیماری به روز شده اند.

با استفاده ی گسترده تر ازSGLT-2 موارد بیشتری از DKA به وجود می آید

یکی از بزرگترین تغییرات از آخرین گزارش اجماعی در مورد بحران های هایپرگلایسمی که در سال 2009 منتشر شد، معرفی مهارکننده هایSGLT-2 بوده است.

گمان می‌رود که مهارکننده‌های SGLT-2 از طریق تحریک دفع گلوکز از طریق ادرار باعث ایجادDKA  می‌شوند که باعث کاهش سطح گلوکز پلاسما و کاهش ترشح انسولین می‌شود. مهارکننده هایSGLT-2  به دلیل خطر بالای DKA، هشدار خاصی را در مورد استفاده برای افراد مبتلا به دیابت نوع 1 دارند.

با این حال، مهارکننده هایSGLT-2 همچنین می توانند باعث ایجاد DKA در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 شوند. در واقع، دکتر ایرل هیرش از دانشگاه واشنگتن گفت: استفاده بیشتر از مهارکننده هایSGLT-2  در دیابت نوع 1 و نوع 2 به افزایش نرخ DKA کمک کرده است.

یک متاآنالیز در سال 2018 نشان داد که استفاده ازSGLT-2 در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 با بیش از سه برابر شدن خطر ابتلا به DKA مرتبط است. یک متاآنالیز در سال 2022، نشان داد که در دیابت نوع 2، درمانSGLT-2 با بیش از دو برابر شدن خطر ابتلا بهDKA مرتبط است.

به این دلایل، تعریف DKA برای ترکیب معیارهای زیر برای هایپرگلایسمی به روز شده است:

· گلوکز بیش از 200 میلی گرم در دسی لیتر- در حالیکه در گزارش سال 2009، کمتر از 200 میلی گرم در دسی لیتر بیان شده بود.

· سابقه قبلی دیابت، صرف نظر از سطح گلوکز

گزارش EASD/ADA توصیه می‌کند کهSGLT-2 پس از یک رویدادDKA قطع شود و توصیه می‌کند که از شروع مجدد در هنگام ترخیص از بیمارستان جلوگیری شود.

دکترMisra گفت: تصمیمات در مورد شروع مجددSGLT-2 در یک محیط سرپایی باید به صورت فردی و از طریق بررسی دقیق خطراتDKA و مزایای قلبی-کلیوی این داروها برای هر بیمار اتخاذ شود.

نکته پایانی: آموزش برای جلوگیری از تکرار DKA ضروری است

رئیس EASD دکتر شانتال ماتیو (UZ Leuven، در بلژیک) گفت:آموزش به افراد مبتلا به دیابت و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی برای جلوگیری از DKA، به ویژه موارد مکرر ضروری است. می توان از بسیاری از موارد جدید DKA اجتناب کرد اگر بیماران از برنامه های روز بیماری آگاه باشند و آمادگی اجرای برنامه ها را داشته باشند و بدانند که در هنگام شروع علائم با چه کسی تماس بگیرند. برای تیم مراقبت دیابت خوب نیست که افراد با DKA به نزد آنها برگردند. ما باید به خود ببالیم که از آن اجتناب می کنیم و تنها راه در واقع آموزش است.

برنامه ریزی برای ترخیص نیز کلیدی است. قبل از اینکه بیماران بیمارستان را ترک کنند، پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که بیماران انسولین کافی دارند، از روشی قابل اعتماد برای اندازه گیری سطح گلوکز خون خود (به طور ایده آل CGM)، استفاده می کنند و اینکه می دانند در صورت بروز مشکل با چه کسی تماس بگیرند.

دکتر گابی و دکتر ماتیو، همچنین از پرداختن به عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت حمایت کردند، زیرا زمینه اجتماعی که بیماران به آن بازمی گردند، پیش بینی کننده اصلی پذیرش مجدد یا عدم پذیرش مجدد آنها در بیمارستان به دلیل DKA است.

منبع:

https://diatribe.org/new-standards-treating-hyperglycemic-crises-adults-type-2-diabetes